这就像天平的两端，一端是一个年轻人最后的7年半生命，一端是能够解救更多人的150万元医保基金，如何判别哪一端更重？
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刘文不断想不明白为什么“泰瑞沙”进了医保，但每个医生都通知他“医院没进这个药”。
他不晓得，2018年全国共10.27亿人参与居民医保，接近饱和，局部地域的财政补贴才能也正在迫近天花板，医保控费成为一种必要的手腕。何明通知记者，由于超越医保控费规范，“整个科室被罚奖金是常有的事”。
抗癌药开药难的话题进入公共空间后，也呈现了一些质疑声音。“医保的钱也不是大风刮来的。用200个人的看病钱给一个人吃靶向药，公平吗？”有网友在一篇文章下留言。
这就像天平的两端，一端是一个年轻人最后的7年半生命，一端是能够解救更多人的150万元医保基金，如何判别哪一端更重？
作者 | 杨海
编辑| 从玉华
刘文晓得，本人的日子不多了。失去药物的控制后，他身体里的癌细胞从肺部，快速蔓延到骨骼、脑膜。假如不做有效干预，这些肿瘤还会疯长，每个月，它们的体积都会增大一倍，直到吸干患者的最后一丝能量。
断药前，刘文只需求每天口服1片靶向药，那些曾经转移的肿瘤就很快消逝不见。除了最初几天呈现轻度皮疹外，绝大多数时分他都与常人无异。他以至又重新回到工作岗位，在某个晴朗的春日，“开了整整一天货车”。
依据国度癌症中心的最新报告，2015年中国新增约393万名癌症患者。他们中有很多人和刘文一样，合适靶向治疗。在他们身上，人们看到癌症成为一种“慢性病”的可能性。
就像硬币的两面，靶向药的一面是“特效”，另一面则是昂贵。每月动辄上万元，以至10万元的药费，让患者和家眷逼真领会到了“生命的价钱”。
刘文的生命也和他的积存一同，逐步耗尽。眼看药瓶就要见底，好音讯及时到来：去年10月，17种靶向药物归入国度医保乙类目录。报销后刘文每月只需求自付2000元左右的药费，希望重燃。
只是，由于癌细胞的特性，刘文服用的第一代肺癌靶向药在医保掩盖不久，就呈现了耐药，三代药成了他仅剩的选择。
固然药曾经进了医保，但在他所处的中部某地级市，一切的医院都开不出他急需的三代药。没有报销，他担负不起每盒超越1.5万元的天价，只能停药。
病情在预料中恶化，刘文整天咳嗽，猛烈地头痛、骨痛。他感到“史无前例的恐惧”，他说不想分开家人，不想分开熟习的一切。或者说，他只是单纯地惧怕死亡，想要抓住一切活下去的可能，哪怕落下人财两空的结局。
靶向药带来反动性的变化
刘文在前年6月确诊非小细胞肺癌，病理报告上写着，肿瘤是四期，“最晚期的那种，曾经没有了手术条件。”在传统的治疗计划里，等候他的将是放化疗和随之产生的各种难以接受的反作用。
这让他感到失望。独一的光亮是，医生从他的病理切片里检测出了癌细胞的驱动基因，这意味着在众多非小细胞肺癌患者里，他属于“侥幸”的那局部——在中国，大约58%的非小细胞肺癌患者能够承受靶向治疗。
不同于化疗作用于全身的机制，靶向治疗更像准确制导的生物武器，可以精确找到癌细胞，使肿瘤特异性死亡，不会伤及四周正常的组织细胞。
“这是个‘反动性’的变化。” 有着25年临床经历的呼吸科医生黄方第感慨。
他见过太多癌症晚期的患者阅历“确诊、化疗、死亡”的三部曲，大多时分这些患者的生命只能用月来计算。靶向药呈现后，很多患者都能明显延长生存期，以至能够分开病床，重返生活。
“靶向药不能彻底消灭癌细胞，但它能抑止癌细胞生长，让病人完成‘带瘤生存’。”何明通知记者，他是东北一家三甲医院的肿瘤科大夫，经常见识到靶向药的“神奇”。
他记得一位身上曾经有十多处转移的癌症患者，到诊室找他开止痛药，想“走得别那么遭罪”。何明从临床表现判别，这个患者很契合基因突变的特征，就倡议他试试靶向药。
结果这位患者在服药几个小时后，病痛就开端减轻。几天后，全身上下的肿瘤开端减少。
一位曾经不能自主吞咽的患者，用胃管把靶向药送到胃里，几天后病症开端缓解。到今天，这位患者曾经安然渡过了两年。
很多患者都会“用脚投票”。刘文急需的奥西替尼（商品名“泰瑞沙”），在未进入医保前，即便在国内每盒单价高达5万多元，2018年前三个季度就到达了18.5亿元的销售额。
只是，这个看似巨额的数字，也仅是由小局部有支付才能的患者奉献。更多的癌症患者，不得不面临“药就在那里，我却无法触及”的困境。
这些靶向药大多是国外药企还在专利维护期的“独家药”，由于短少竞品，它们很难有降价动力。
2017年7月，人社部经过与药企会谈，胜利将18种抗癌药物归入医保，其中包括多种靶向药。进入医保后，药品的销量必然增加，作为会谈筹码，药企就必需承受降价。乳腺癌救命药“赫赛汀”在进医保前价钱是每支2.5万元，会谈后价钱降到7600元。假设按70%的比例报销，患者每支只需求自付2280元。
不少癌症患者得以走出窘境。但面对庞大的患癌人群，和几十上百种癌症，药品可及性的问题仍然存在。
去年6月的国务院常务会议上，李克强总理表示，“新一届国务院医改指导小组成立后，第一件事就是要实在把抗癌药价钱降下来。”
4个月后，新组建的国度医保局又添加17种抗癌靶向药进入医保，其中包括像刘文那样，一线药物治疗失效后，所需求的二线，以至三线药品。
癌症患者等到了政策福利，但另一个理想问题随即呈现：进医保后价钱依然不菲的靶向药，无疑会增大各地医保基金的压力。对不少医保基金本就慌张的地域来说，这更像是一场医保支付才能的极限测试。
刘文等来了“泰瑞沙”进入医保，但他所在城市没能经过这场测试，他说有些时分，他又重新认识到本人是个“行凑合木”的肺癌晚期病人，“我就该认这个命。”
蛋糕就这么大，要让更多人吃到
刘文不断想不明白为什么“泰瑞沙”进了医保，但每个医生都通知他“医院没进这个药”。
他不晓得，中央的医保基金每年都会划出总额控制范围，然后统筹运用。正如医保的全称“根本医疗保证”一样明了，人社部、国度医疗保证局屡次表示，医保基金的中心准绳是“保根本”。只不过，在基金池有限的状况下，每个地域对“根本”的了解也不尽相同。
“蛋糕就这么大，医保局思索的是如何让更多人吃到。”郭杰通知记者，他在中部某市一家公立医院任副院长，他的父亲去年因非小细胞肺癌逝世。
事实上，从数据上看，蛋糕正在越做越大。依据国度医保局发布的《2018年医疗保证事业开展统计快报》，全国2018年的医保结存以至比2017年增长了19.8%。
在如此悲观的趋向下，刘文的遭遇似乎就不应该存在。
我国的医保体系由城镇职工医保和居民医保组成，其中居民医保包括城乡居民医保和新农合。
依据财政部发布的2014~2017年《关于全国社会保险基金决算的阐明》，我国的城镇职工医保，每年的保费收入都高过支出，对财政补贴的依赖很低。在2017年，收支亏损到达了1900亿元，财政补贴只要103亿元。
居民医保每年也都有结存，但2012~2017年间，居民医保收入的70%以上都来自于财政补贴。2017年时，全国居民医保的财政补贴高达4900多亿元。
2018年全国共10.27亿人参与居民医保，接近饱和。在保费提额有限、老龄化趋向愈发严峻的背景下，局部地域的财政补贴才能也正在迫近天花板，医保控费成为一种必要的手腕。
郭杰所在的地级市是个典型的农业地域，大多数人参与的都是居民医保。再加上短少工业，政府财政收入也相对有限，现在来
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“医保局压医院，医院压科室，科室压医生。”郭杰说，“压到最后的结果就是，高价药少开，以至不开。”
何明也通知记者，由于超越医保控费规范，“整个科室被罚奖金是常有的事”。
“很多肿瘤科的大夫都羡慕眼科和口腔科，他们的患者做完小手术，两三天就能出院，花不了太多钱。”何明说。
去年11月，国度医保局结合人社部、国度卫健委发布《关于做好17种国度医保会谈抗癌药执行落实工作的通知》，请求各地“不得以费用总控、‘药占比’和医疗机构根本用药目录等为由影响会谈药品的供给与合理用药需求。”
来自不同地域的多名医生和患者向中国青年报-中国青年网记者表示，春节过后大局部抗癌药开药、报销“都没太大问题”，但也有局部患者称本人正在阅历和刘文相似的遭遇。
一位华北某市的癌症患者家眷通知记者，今年4月，由于本人所在的城市没有靶向药，她只能去省会的医院找医生开药、拿药。动身前，她先要去本地医院找大夫开“药品外购申请表”，然后要先后经过科室主任、医院副院长签字，再到医院医保中心备案盖章，最后再去市医保局盖章。假如要在省城药店买药，她还要找到医保局的主任签字后才干报销。
“这一套手续跑下来，大约要两周左右。”这位患者家眷说，“托人找人，甭管什么方法，八仙过海吧，得去买那个药。”
到了省城医院后，只需提到开靶向药，那些曾经给她老伴看过病的大夫就“马上变脸”。第一个大夫通知她“谁让你吃的药谁给你开”，她找到“让吃药”的大夫后，又被告知“谁给你看的病找谁去”。她在几个病房楼间往复，最终找到最初给老伴看病的科室，却得到大夫要出国两个月的音讯。
她说本人在得知老伴患癌时没有解体，这一辈子也很少哭过，但她那天一个人坐在省医院前的马路上，再也忍不住眼泪。
“他们平常给我们看病可好了，照顾得可好了，问得可认真了。”回想那天的阅历，她声音呜咽，“但一说开药，他们的态度马上就变，说会扣工资。”
今年6月，国度医保局医药效劳管理司司长答复媒体发问时称，此前的确存在抗癌药进不了医院或报销不了的问题，今年以来抗癌药供给比拟顺利，“当然也不扫除在各个地域存在不均衡的现象”。
除了一些“不均衡的现象”外，也有一些本能够躲避的缘由形成靶向药“开药难”。今年1月，网络抗癌社区“与癌共舞”曾做过一项调查，504份有效问卷里，有人反映“当地医院规则，只要放化疗无效的病人才干报销靶向药”，有人说“药店买药一概不报销”，最常见的是请求“患者必需住院才干开药”。
“靶向药的依从性很好，患者只需求口服就能够到达很好的身体状态，能够在家治疗。”“与癌共舞”法律总参谋韩晓晨通知记者，她曾经也是位癌症家眷，“由于普通需求三甲医院才会给开靶向药，很多乡村患者每月都要跑到市里，以至省里，住几天院才干拿到药，对病人也是种耗费。”
“对癌症患者来说，没有什么比时间更珍贵，他们耽搁不起。”韩晓晨说。
用200个人的看病钱给一个人吃靶向药，公平吗？
那么其他非肿瘤患者耽搁得起吗？抗癌药开药难的话题进入公共空间后，也呈现了一些质疑声音。
“用200个人的看病钱给一个人吃靶向药，公平吗？”有网友在一篇文章下留言，上一句则更不客气，“医保的钱也不是大风刮来的。”
进入医院管理层后，郭杰也经常考虑这个问题。他给记者算了一笔账，“泰瑞沙”医保会谈后的价钱是每盒1.5万元，新农合的保费是每人每年220元。在他所在的省份，医保基金一年需求为一位服用“泰瑞沙”的患者支付大约10万元，相当于花了454个新农合参保人的保费。
他每天都能在医院看到，尿毒症患者每周都要透析，糖尿病患者需求定期注射胰岛素，还有很多患者的疾病能够治愈，“占小局部的肿瘤患者可能会挤占他们的医疗空间”。
这让他感到困惑，“医保是项普惠型的制度，是要‘保根本’，癌症靶向治疗应该包含在‘根本’内吗？”
从国度层面来说，把数十种靶向药列入国度根本医疗保险药品目录乙类范围，曾经明白了靶向治疗的“根本”定位。况且，保险自身就是个共济制度，具备分散风险的才能，意味着参保人众多而大病发作不多，保大病也是医保的应有之义。
今年6月，国度医保局医药效劳管理司司长向媒体透露，2019年一季度，全国靶向药报销金额为10.58亿元。
2018年，我国医保基金共支出1.76万亿元，均匀每季度支出4400亿元。即便疏忽医保基金每年支出的增幅，以及上半年支出高于下半年的规律，靶向药也只占医保支出的0.24%。很难说，靶向治疗的癌症患者“挤占”了其他非肿瘤患者的医保资源。
依据国度癌症中心的报告，2015年我国均匀每天超越1万人被确诊癌症，均匀每4个逝世的人里，就有1个由于癌症死亡。并且近十几年，我国的癌症发病率都在以每年3.9%的速度上升。
“谁能保证本人以后一定不是癌症患者呢？”韩晓晨反问，“至少从数据上看，这很可能发作。”
在不少人眼中，癌症是“绝症”的同义词。靶向药固然能延长生命，但并不能根治癌症。在统计学上，患者的生命长度常常能够精确度量。
“有人会觉得，很多癌症患者都是老年人，当大只500彩娱乐大片拿掉特效后，原来是这样的，
大只500注册看完后可能你真的就不敢看这部大片的网页版了！，他们曾经进入人生末期，还要占用那么多资源。”韩晓晨说。
“与癌共舞”社区里，有不少晚期癌症患者经过科学抗癌，生存期曾经超越10年。在医学上，癌症的5年生存率是个关键的指标。对晚期患者来说，5年就像大山一样难以翻越。去年，社区发起了一项“逾越五年”的征文，搜集患者的抗癌故事。
一位丈夫在阅历放化疗、靶向治疗后，如今曾经生存8年。他说本人追求有质量的生活，提早写下生命最后放弃治疗的遗言，然后回到酷爱的工作岗位，退休后和妻子一同旅游。
照片里，他衣着登山服站在绚丽的大峡谷前，笑容绚烂，看不出一丝病态。
“癌症永远无法遮挡我们对生命的热忱。”妻子在文章的结尾写道。
对亲人来说，他们有时比患者自己更不想离去。
一个90后小伙在文章里记载母亲的故事。在他的印象里，母亲是一位刚强、隐忍的乡村女性，一辈子没有埋怨过苦累。但在病房里，来回走动锻炼的母亲，没走几步就摇摇摆晃倒在他身上时，他只想拼尽一切把母亲留在世上。
“即便是一年的生存，对患者整个家庭来说都是十分重要的。而10年的生存意味着他能够看本人的孩子，从小baby到长大成人，这是十分幸福的。”韩晓晨的母亲去年因肺癌逝世，在此之前，她的母亲与癌症抗争了8年。
“或许公众会发现癌症患者也是有生活的，他们也有很多人生任务能够去完成的。”韩晓晨说，“想根治癌症不可能，但把它变成一个慢性病，和它均衡共生，来延长患者生命的长度和拓展生命的维度，这个是完整可行的。”
可理想总是会给人们出很多艰难的选择题。
非小细胞肺癌里有一种ALK基因重排类型，这一类型的患者大多比拟年轻，有很多以至不到30岁。假如经过一线和二线的靶向治疗，患者的均匀总生存期能到达近7.5年。
去年归入医保的17种靶向药里，其中有两种是针对ALK突变的非小细胞肺癌，医保会谈后的价钱也分别高达每瓶（盒）1.5万和3万元。整个疗程下来，医保需求为一位患者至少支付150万元。
这就像天平的两端，一端是一个年轻人最后的7年半生命，一端是能够解救更多人的150万元医保基金，如何判别哪一端更重？
或许没有人能帮他人作出判别。何明经常看到“花那么多钱看癌症，不如在旅途中走完本人的最后一程”这种看似“美妙”的倡议。
他曾接诊过一个患者，在得知本人癌症晚期后，决然决议放弃治疗，开端游览，打算“走”在路上。
两个月后，何明又在诊室见到了这位患者。肿瘤骨转移的疼痛摧毁了他的一切信心，他双眼充溢惊慌，恳求医生想方法救他。
“作为医生，我要把一切可行的治疗计划通知患者，让他本人选择。”何明说，“只要患者才干为本人作出决议，而不是其他任何人。”
辅助用药该不该“辅助”
对一些中央医保基金来说，在蛋糕暂时不能做大的状况下，重新整理盘子成了最优的处理计划。
首先是降低药品采购本钱。去年12月，11个城市参与药品集中采购试点，就像大型“团购”一样，在明白采购量的状况下，让药企竞标，低价者中标。不少药品在这次“带量采购”中大幅降价，为医保基金腾挪出更多空间。
医院也实行“零差价进药”制度，过去医院能够在药品采购价的根底上，最高加价15%卖给患者，往常采购价和卖出价相同，减轻了患者和医保基金的担负。
本钱降低后，现在来
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但在这个蛋糕盘子中，还有一种药品占领着相当比例的份额——品种繁多的辅助性用药，特别是中成药。
在郭杰看来，有些“还不如葡萄糖”的药品挤占了治疗性用药，包括靶向药的空间。
“癌症患者复查时普通都需求住院，然后一堆中药注射剂就被堂而皇之地用上了。”郭杰说，这简直成了一种规范流程，“医生不开就不行，否则医院检查时，就属于‘不完善病历’。”
这些中药注射剂并不廉价，刘文也承受过这种“辅助治疗”，“一个疗程也要几千元”。
记者查阅一款号称“全国销量冠军”的抗癌类中药注射剂时发现，其在2015年全国的销售额接近32亿元。这款阐明书上适用“原发性肝癌、肺癌、直肠癌、恶性淋巴瘤、妇科恶性肿瘤”的药品，在上市前，以至没有停止平安性和有效性临床实验。
这些都不会阻碍局部医生开出相应的处方。
“在我们医院，医生开这些药是正确的，是被鼓舞的。”黄方第感慨，一些进入国度根本药品目录里的中成药，由于没有到达用药比例，被指导批判，请求一定“要到达指标”。
被鼓舞之外，还有利益。
一位医药代表向记者透露，通常状况下，中成药给医生的回扣都在30%~40%间。那些进口的靶向药，或者高级抗生素，常常是零回扣。
“这些药物增加的是非必要医保担负。”黄方第通知记者。“该用的药不用，不该用的药乱用，实践上这是我们最大的问题。”
好音讯是，这一现象有望得到缓解。近年来，四川大学华西医院、中南大学湘雅二医院等知名医院都发布通知，明白医院新药申报或药品采购，“不承受中药制剂、辅助用药”。
去年12月，国度卫健委发布《关于做好辅助用药临床应用管理有关工作的通知》，请求辅助用药在进入医疗机构前，需求“充沛评价论证辅助用药的临床价值，依照既能满足临床根本需求又适度从紧的准绳，停止严厉遴选”。同时方案制定全国和各省辅助用药目录，标准用药。
处方之外
黄方第曾接诊过一个晚期食道癌病人，也是他“关系十分好的朋友”。
病人对国内一切顺应食道癌的药，都曾经耐药。黄方第没有给他开处方，也没留下任何记载，只是让他本人去药店买一种抗鼻咽癌的药试一试。后来，朋友真的好了起来，不停地感激。
在国外，这款药曾经把食道癌列入顺应症范围，但国内还没跟上。医生假如超出顺应症给患者用药，很容易堕入医疗纠葛，大局部时分医生都会严厉服从国内的临床指南开具处方。
“如今这样很容易犯错误，但我晓得他是不会告我的。”黄方第把整个过程形容为“偷偷摸摸”，他很难想象假如病人不是本人要好的朋友，他会不会在明知有药可救的状况下，却对病人摇头。
在恶性肿瘤诊疗范畴，国际上的药品、疗法，以至是理念的更新都很快。“假如两年不学习，就会完整跟不上最新的治疗计划。”何明感慨，“国内的指南至少滞后两年。”
他曾在北京某大型三甲医院进修半年，看到北京的肿瘤科医生参照的都是国外最新的临床指南，超顺应症开药也并不少见。但回到中央，他也和黄方第一样，碰到相似的患者，只要一筹莫展。
韩晓晨也碰到过一些患者，由于对药物不敏感，需求加大剂量才干控制病情。但医保顺应症对日用量也有严厉限定，“多出来的那局部，患者只能自费”。
为了标准用药、根绝骗保，医保规则患者必需做基因检测，并且结果中有对应的靶向药相关靶点才能够正常报销。有些患者，由于身体情况或者病灶的位置无法承受穿刺活检，不能做基因检测，但“盲试”靶向药却有效，也只能“错过”医保。
最终，很多患者，不论是像刘文那样因医保控费买不到药，还是由于需求的药物超出国内规则的顺应症，都只剩下一个选择：自救。
郭杰的父亲在2016年3月确诊为非小细胞肺癌，当时他们需求的靶向药还没有进医保。作为医生，他坚持让父亲服用每月1.8万元的正版药，以至做好了卖房的准备。
几个月后，他的父亲呈现一代药耐药。当时“泰瑞沙”还没在国内上市，他不想看着父亲离去，开端四处托人从印度买仿制药。后来他以至购置原料，本人在家制造胶囊，只为留住父亲。
“不论你是医生，还是警察，或者其他职业，在病人面前，你只剩下一个身份：癌症患者家眷。”回想起那段阅历，他声音变得消沉。
那位坐在马路上哭泣的老人也选择了仿制药，她说那次心酸的阅历，是她最后一次去医院开药，“从此那些求爷爷告奶奶的事都与我无关”。
刘文也吃上了仿制药，病情暂时得以控制。但他说本人做梦都想吃上医保药，他置信正版药的疗效一定比仿制药好，最关键的是，医保药有保证，“国度不会说断供就断供”。
